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名家用大小续命汤治疗中风的临床经验及验案 [复制链接]

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第一部分:我要给大小续命汤平反,恢复它的本来面目李可:关于大小续命汤在历史上流传的时间在年以上,是古代治疗中风的一个经方,但是现在用得少了,为什么,这和中医向西方靠拢,最早搞中西会通,中西会通派有个重要人物,张山雷,写了两三万字的文章,重点批判这个东西。加上现代药理认为:其中附子麻黄桂枝有升高血压的弊病,基本就被禁用。我曾经和力红谈过,我要给大小续命汤平反,恢复它的本来面目。大小续命汤中间差不多,大续命汤多了一个生石膏。我这次6月份在深圳中风以后,当时右侧麻木,舌头发硬,讲话困难,回去就开始吃这个药,半个月就基本恢复,恢复到目前程度,最近有点累,昨天又冬至,冬至阳生,古人讲交节病作,伏邪外出,有点不舒服。休息了一晚,就度过去了,吃了点儿苏合香丸。介绍这两个方子:续命煮散《千金卷八诸风门》,这个方子是在孙思邈老人家近岁时写的,他自己中风了,整天被病人包围,劳累了。然后就病倒了,这个病有些什么表现呢?吾尝中风,言语强涩,四肢朵颐,出此方,(他自己开的,让她弟子给他煎好)日服四服,十日十夜服之不绝,得愈。古代写书的,还没有谁自己得了病以后写出来,所以这个病,孙思邈最有发言权。主治诸风无分轻重,节至则发,比大小续命汤更广泛,可以治急中风,慢中风,中风后遗症。麻黄川芎独活防己甘草杏仁各三两肉桂(紫油桂较好)附子(生附子比较好,我这次就用的生附子)茯苓升麻辽细辛(原来只有细辛,我感觉辽细辛还是比普通的细辛效果好)人参防风各二两透明生石膏五两,白术四两(一两等于十五克)打成粉,一天14g,绢包,煮出来的汤如白开水,药出不来,我就改成两层纱布,我考虑绢包,是但取其气,不让药末漏到汤里,但是我感觉漏出一点来问题不大。加生姜45g,0ml水煮到左右,一天分四次服。3小时一次,如果病很重,就可以加倍。24小时不断药。对于出现中风的预兆,或手指麻木,或肌肉跳动抽搐,比较重的麻木,就可以用它预防。急性期用此方也有效,需要加减,先用三生饮生南星生半夏生川乌,用g蜂蜜,适量水煮好后加九节菖蒲30g,麝香0.5g把病人救醒以后再用这个方子来纠正四肢偏瘫。还有一个大续命散:主八风十二痹。(包括类风关,甘肃流拐子病,最后人完全不能动。)偏枯不仁,手足拘挛,疼痛不得伸屈,头眩不能自举,或卧,苦惊如堕地状。盗汗,临事不起(阳痿),妇人带下无子,风入五脏,甚则恐怖,见鬼来收录,或与鬼神交通等等的这些毛病。麻黄乌头防风油桂甘草川椒杏仁石膏人参芍药当归川芎黄芩茯苓干姜等分,研末,酒服方寸匕,(2.7g)3g,不知稍加,加到以知为度。出现一些轻微反应为度,口舌麻木,不至于引起其他问题。可治:中风后遗症,类风关,癔病,各种精神神经症状(与鬼神交通,鬼来收录),男子阳痿,女子宫寒无子,各种抑郁症(可以使肝阳升发,少阴的阳气得到升发)。我治多例抑郁症,基本就是四逆汤,逐日加附子量,到一定程度,出一身臭汗,就有说有笑了,这个很奇怪,而且得病的大部分是大学生,家庭比较困难,环境压力比较大。我还计划用这个方子,试用于运动神经元疾病(这是个顽症,这个东西不但外国人治不了,我们也治不了),这个方子加等量制马钱子粉,看看会不会对这个病起到一定的效果。在南通会议时我写过一篇文章,《从麻黄汤治愈蛛网膜下腔出血并发暴盲引发的思考》我扼要的讲一讲,关键点:麻黄桂枝附子在高血压中能用不能用?用了后有什么后果?破疑解惑,如果这个解决不好,谁也不敢用。秋,我一年轻弟子,治了一个农村农妇20多年高血压,其夫为煤矿老板,有钱在外边胡作非为,女的就生气,突然蛛网膜下腔大量出血,出血后不久,双眼什么也看不到了。这种暴盲,按照六经辨证,属寒邪直中少阴,当时用的麻黄附子细辛汤,出了大汗,血压就好了,第二天,可以看到人影。人也醒过来了。为什么会有这样的结果?麻辛附按照现在医学观点,是升高血压的,为什么能治出血,而且对20年的高血压有这么好的疗效。当时我有这么一段话:麻桂升压已成定论,近百年来列为脑血管病的禁药。而麻黄汤却能治愈高血压岂不成了千古奇谈?用了药出大汗后,第二天所有的症状都解除。当时弟子中医根底不深,学眼科的。解释不了。那个书印刷时印错了,印成我的病案了。古代治疗中风,大小续命汤,收录在《古今录验》。是个古代验方。孙思邈在唐代就注明,流传时间很长,《金匮要略》也收录,可见效应毫无疑问,就是机理,为什么大汗出后,血压下降,脑水肿减轻,小便也多了,病好了后,8年时间,血压稳定,一劳永逸。当时考虑的是暴盲,少阴直中,他没有想到这么好的效果。刘力红:大家欢迎(掌声)刚才做了一个介绍,因为时间的关系,更详细的应用我们期待下次再展开。我的感受,李老要为大小续命汤平反,是他切身的感受,因为他自己中风,腔隙性脑梗塞。就是用这样的方法治疗的。现在我们有这样一个误区,麻桂升散,血压高脸红好像也有升散,因为有这样的关系,血压高就只懂得平肝潜阳,镇肝熄风!不知道辛温的东西可以起效,麻桂还有这么好的效果,我在思考中医里也谈到这个问题,血压为什么高?实际上就是机体有阻滞,机体是非常奥妙的,因为有阻滞,需要高的压力,才能够供养末端,这是个物理的道理。一般的药达不到末端,用西医的方法终身的服药,你高了我不给你高,使机体末端始终处于缺血的状态。末端这个指令,我这边不够吃了,赶快给我送吃的,这样一个指令始终存在,所以药要不停地用。现在出了一身臭汗,这个就好了,这些阳药,卢老师也讲了:扶阳就是两个,宣通和温补,这其实就是宣通,把阻滞拿掉,不需要那么高的压力就可以灌溉了,所以我们要去读懂机体这个系统。对高血压,我们向李老给我们的启示,再次表示感谢。(掌声)刘力红代问:大家都知道,李老是善用大剂量的附子治疗急危重症,请问李老,您在善用大剂量的方子效果非常好,但也有一些人人用小剂量治疗同样疗效也很好,请问剂量的大小您是怎样定夺的?尤其是对附子、细辛一类被认为有毒药物是如何定夺?李答:这个问题不好回答。根据我的经验,在我的治疗初期,治疗急危重症的时候,其中有6例心衰患者,在救之后很快就死了。后来一直冒打冒撞,经过详细的印证,我发现在急危重症这块,用小剂量的话只能是隔靴搔痒。大家好像是有一种误解,这么多看来有毒的药物,会不会中毒?我反复讲了这个问题,只要辩证准确,大量药物是不会中毒的,而且可以起到很好的疗效,是救命仙丹,相反,辩证不对,很小剂量也会出事的。据我一生见到的危症没有一个是小剂量药物能够治疗成功的。中药的毒性是有针对性,中医的治病是以寒制热或以热制寒,是相对的。假如他是个寒证,用多大的量也不会过,假如他是个热证,是个假寒证,你辨证有错,用再小量的附子他也受不了。我在治病的过程中,也曾想向前辈学习他们那种轻灵,但是最后都失败了,这也许是我的功力不够!
  刘力红:李可老的意思就是说,如果你辨证准确了,不会因为大剂量导致中毒,因为中医的治疗是以偏救偏,但是如果你没有辨证准确,不该用,那就是很小的剂量他也要中毒,他老人家曾经跟我讲过一个例子,他用了那么几十年的附子,他本人开的方子里没有出现过过附子中毒,反而倒是他参加过抢救乌头碱中毒的,就是别人用了出问题,他去抢救。别人用的量是很小很小,可是中毒了,这就说明了当用不当用的问题,最关键是这个。所以大家更多是应该学习如何把握当用不当用,切忌片面地追求大量或是轻剂量。第二部分:《田原访谈中医》:善治中风的大小续命汤本来中医治疗中风这种病啊,并不分内外,因为它有形,有证,你就根据这个形证判断他是哪一经受病,你就治哪一经。如果它牵涉到的方面多,你考虑轻重缓急,侧重于哪一面,基本的方法就是《伤寒论》和《金匮要略》里边儿有个复方,叫《古今录验》大小续命汤。田原:关于经络的问题您研究的多吗?李可:经络问题很少研究。其实伤寒的六经辨证和经络有绝大关系。他的六经实际上就是十二经的一个简化。现在也有研究伤寒论的人啊,认为六经就是六个症候群,那是纯粹胡说八道的,根本不是那么回事儿。当时张仲景写《伤寒杂病论》的时候啊,他所遵从的那些个基本观点他在书里面都讲到了。所以这绝对不是现在理解的伤寒论,就干巴巴就剩下这么几个方子,这个方子可以治什么病。为什么能治?他闹不清楚,如果你研究这个《伤寒论》,离开六经,离开脏腑之间的这个关系,你就研究不通。所以彭子益对于《伤寒论》的认识啊,那是古往今来最高的一个,你从他那个路子,你就可以入门,你就可以登堂入室,但是他的观点好多人不接受。田原:为什么不接受?李可:因为他们做中西医结合研究的已经形成一个体系了。你就比如说在这个民国时期,那些搞中西医结合很著名的人……比如说现代版本的《伤寒论》最早就是陆渊雷著的,陆渊雷对《伤寒论》的认识太皮毛了,言不及义啊,他所讲的就是怎么样与现代医学的基础理论、生理学的观点、病理学的观点套在一块儿。哪有那么容易啊?你研究中医,可以拿西方的东西作对比,但是你要把它们融合在一块那完全不可能。田原:那会儿,您谈到中西医结合似有微词……中医现代化的战略里面,常说的就是“中西医结合”,您觉得中西医结合得了吗?李可:中西医不能结合,可以互补。中医办不到的,可以请西医帮忙,西医解决不了的问题,中医大部分都可以解决。你说我们国家单单是有记载的历史就五千年了,西医进入中国不到两百年,它们没来之前那几千年中华民族怎么样活过来的?(笑)历史上有好多次大型瘟疫啊,世界上好多小国家都被亡国灭种了!我们中华民族怎么样延续到现在的?而且十几亿人口啊!这些主要是中医的功劳。田原:现在中西医结合没有一个明确的标准,结合的花样儿越来越多了,比如中西医治疗方法的结合、中西药一起开的结合,还有人提出的中西医理论的结合。李可:那是胡说八道。他可以互补,但绝对不能结合,因为中医、西医是两种体系。一个是东方医学,以古代文化、哲学为基础;一个是现代的机械唯物论,只能看到具体的某一点。他一个细胞可以分成几百万个去研究,他研究那个微观的东西,但是微观与整体之间有什么关系他不管。西方医学现在已经认识到自己这个很大的弊病了。田原:现在中医在国外非常火,那是一种真正的反思后的热情。比如日本,比如韩国、美国,他们对中医的研究比咱们还要认真。李可:日本醒悟的早啊,否则日本在明治维新的时候就把中医取缔了,哪里还有现在的汉方。我们解放初期的时候,也是认为中医是封建医学,中医不科学,中医如果要存在那就必须科学化、现代化……这其实是一种很巧妙的消灭中医的方法。(笑)田原:可是没消灭掉,总在春风吹又生。(笑)李可:啊,差不多了,差不多了。田原:您怎么说差不多了呢,谈谈您的理由?(笑)李可:就是全国的中医全盘西化,这就是最明显的现状。田 原:但是还有您这样的中医人在坚持,星星之火可以燎原,中医的根就还能保住!李可:民间可能还有坚持中医的人,就是从这个正规大学里面,系统培养出来的一代人,不敢期待喽。因为现在完全是按照西方的模式来办中医学校啊,理论和临床都分开——讲课的就是教授,哇啦哇啦,讲就行了,你给他个病人他也不会看;临床的呢,又是另外一套。西医是这样教育的,但是中医用这个方法那绝对失败!田原:您现在带了多少学生?李可:现在能够独当一面的,有这么三、五个。田原:这三、五个都在哪儿?李可:山东有一个,在中医药大学;广东有几位;广西有一两位。田原:您担心他们会受到客观环境的一些制约吗?李可:让他们自己去奋斗,扎扎实实做自己的工作。在山东的那个学生把他这几年看的各种病的病例,都做了系统的总结,统计现代医学认为不治之症的病例,我们治疗好了多少,治疗结果都有西医的诊断,有西医的最后鉴别,他肯定没话说啊。田原:得到了您的真传的学生们,除了出诊还再带学生吗?李可:他们呢,就是在他们所在的那个省、市,办一些研究机构,招一批学生,或者不固定的开班授课,用这个方法来往下传。田原:您身边有多少学生跟您出诊?李可:没有。我最近很少看病。田原:李老您说前段时间中风了,但是现在完全看不出有任何中风的迹象。李可:这段时间恢复得不错,我吃了好几十付药。但是还稍微有一点问题,说话太快就流口水。田原:没有啊(笑),您也针灸吗?李可:这个也不需要,针灸是治疗中风的其中一种方法。过去认为中医的治疗手段是“一针,二灸,三服药”,因为针灸那个东西,几乎不需要花钱,就能解决好多问题,高明的针灸大夫啊,他可以通治百病,只要他判断准确,扎上几支针,把上下、表里调一调,这个病就好了。而且针灸也是急救方面的重要手段,在这方面针灸比那些现代医学的治疗手段快的多。一旦你稳住,先让这个人有命,然后再服药,就能把他救回来。田原:“一针,二灸,三服药”,那您应该属于“三服药”里面的。(笑)您这次中风是自己开的方子?李可:对。田原:吃了多长时间?李可:两个多月。田原:师母,您给我们描述一下,李老发病的当时是什么状态?我们现在根本找不到李老曾经中风的痕迹。(笑)师母:中风时就是流口水,全身麻木。我们俩都是中风啊。李可:她(李老的夫人)也中风,我们俩一起吃药。(笑)师母:他太累了,没办法的。现在看的病和以前的不一样。比如以前得癌症的很少啊,现在得癌症的人挺多的呀,每个人的病都不一样,用药就不一样,就要思考,就疲劳。田原:但是又不能停下来,很多人都把李老当成救命的大医。李老,您怎么认识中风?李可:这和正气虚有关系,疲劳过度。中风这个东西啊,从明朝以后啊,就出现了关于内风、外风的争论。特别是到了清末,特别是年以后啊,西方医学进入中国,当时对中医的冲击非常厉害。使得一部分中医就考虑一些应对的方法,这个就是最早的那个“中西汇通派”,如果你不懂现代医学的东西,那你这个中医就不能够立足,就不能生存,所以他们就搞这个东西。本来中医治疗中风这种病啊,并不分内外,因为它有形,有证,你就根据这个形和证判断他是哪一经受病,你就治哪一经。如果它牵涉到的方面多,你考虑轻重缓急,侧重于哪一面,基本的方法就是《伤寒论》和《金匮要略》里边儿有个复方,叫《古今录验》大小续命汤。这个东西最早应用的是谁啊?唐代号称药王的孙思邈。孙思邈自己中风以后啊,完全不能动了,他就口述一个方子,让徒弟帮他磨成粉,做成“煮散”,什么叫煮散?就是一副中药,打成粉,分成若干个包,一天几包,放到水里边煮开了,然后连汤带药喝下去,那个叫“煮散”。这个比汤剂稍微慢一点,但是比那个丸剂又快,孙思邈吃了十天十夜,第十一天的时候他自己起床了,这证明“大小续命汤”在治疗中风范围这个病,那绝对是久经考验的。所谓“古今录验”,古,就是指汉代以前,可以追溯到战国时期,这么长的一段历史,治疗中风都是用这个方子的。而且他这种方法最后还被附录到《金匮要略》里边了,因为他的主体辨证方法合乎张仲景《伤寒论》里边的六经辨证。现在呢,我把常用的治疗中风的方剂和用法提供出来,供有志于复兴古中医的青年一代辨证施用。方名:孙思邈“续命煮散”(千金方治诸风篇)组成:麻黄川芎独活防已甘草杏仁各90克紫油桂(不可用普通肉桂代替)生附子茯苓升麻辽细辛高丽参防风各60克透明生石膏克生白术克上药一并捣粗末,混匀备用。用法:每次14克,绢包(细密之白布亦可),加水毫升,文火煮至毫升,分作4次饮,3小时1次,重症24小时用28克,不可间断。连饮7-10日。加减法:1、口眼歪斜。加清全蝎90克,大蜈蚣100条,僵蚕90克。2、失语。加麝香0.3克/日,另冲服。主治:1、中风急重症2、高血压、脑动脉硬化,出现中风先兆者3、风痱(原因不明之瘫痪)我要特别说明一下:1、此方为大小续命汤类方,为唐代孙思邈自拟自治方,孙真人方后注云:“吾尝中风,言语蹇涩,四肢痑曳,处此方,日服四,十日十夜服之不绝,得愈。”我用此方治愈了自己的中风急症。大小续命汤也是我十几年来治疗中风的常用方,没有任何副作用。2、方中生附子所占比例极小,绝无中毒之虞!方用绢包,意在但取火气。3、方中有大量生石膏反佐,对高血压无碍。田原:谢谢。嗯……孙思邈的千金方里的治诸风篇,似乎名气大的方子有一些吧,而且用了十几、几十句话阐述,只是这个“续命煮散”不过三言两语,不是很起眼,要不是您慧眼把它使用出来,也许更没有人知道它了,精华往往就这样错过了!近年来,随着人们物质生活的丰富,以及不良的生活方式等诸多原因,脑血管疾病越来越多。其发病急、致病凶险、致残率高,尤其是本病导致的偏瘫、失语等后遗症,严重影响了患者的生活质量,给家庭和社会带来了沉重负担,是我们医务工作者亟待解决的疑难病症。我学医、行医28年,机缘巧合,在我初行医时,即以治疗中风及其后遗症作为我的主攻方向。(此处所谓中风,主要包括但不限于西医的脑血管疾病。)就我继承孙曼之老师治疗中风的经验,以及我个人的实践经验来看,我认为,现今临床治疗中风效果不理想、后遗症突出,甚至失治、误治,和忽视外邪,不会用、不敢用大续命汤有比较密切的关系。一.有关风邪致病以及续命汤的经典论述孙曼之老师擅用风药,对于中风及其后遗症的治疗,尤为重视风药的运用,这是有中医经典的理论渊源的。早在《黄帝内经》里,就有关于风邪致病的论述,并明确提出了风邪可以导致“偏枯”(即半身不遂)。如

《素问·生气通天论》:“故风者,百病之始也……”

《素问·风论》:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯……”“故风者,百病之长也……”

《灵枢·九宫八风》更进一步指出:“故圣人避风,如避矢石焉。其有三虚而偏中于邪风,则为击仆偏枯矣。”

(文中“三虚”是指风气与所当年的年、月、时均相冲逆,虚指非时而至,而非虚证。)指出中风“偏枯”的发生和风邪有着密切的关系。由此可知,风为六淫之首,常夹杂其它邪气伤人,中医之“中风病”(西医之脑血管疾病亦称之为“脑中风”)其名之所以为“风”者,风邪为治病因素更不例外。《金匮要略》与《伤寒论》一脉相承,其论内伤杂病,也多首先考虑外邪。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”此条指出,外中风邪可以导致中风“半身不遂”。又:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,?僻不遂。”此条通过对中风脉象的详细分析,指出外中风寒与里虚相结合,形成中风的病理机制。这实际上也是本文所要论述的大续命汤治疗中风的病理机制,对理解大续命汤的组成,以及后人运用此方治疗中风,提供了非常重要的理论依据。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》除了论述用侯氏黑散“治大风四肢烦重,心中恶寒不足者”外,文后附方收录了《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”据后人考证,此方与大续命汤同,亦即本文所称之大续命汤。《千金方》对于风邪与中风的关系,有比较丰富的论述。《千金方·诸风·论杂风状第一》:“中风大法有四:一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。”后人对此的注解是:“

一曰偏枯,谓半身不遂也;

一曰风痱,谓身无痛,四肢不收也;

一曰风懿,谓奄忽不知人也;

一曰风痹,类风状也。”

尤为可贵的是,《千金方》该论直接提出治疗中风,应该重视风邪的危害:“夫诸急卒病,多是风。初得轻微,人所不悟。”并且强调初中风时,“宜速与续命汤。”《千金方·诸风第二》,则非常详细地论述了大续命汤、小续命汤、排风汤、八风汤、防风汤等祛风类方剂,以及中风的证候、具体的方药用法,并附有成功医案,给后人留下了弥足珍贵的经验。金元四大家之一的刘完素(刘河间),虽为“寒凉派”医家的代表,但在其著作《素问病机气宜保命集·中风论第十》里,不厌其烦地介绍了用小续命汤、大秦艽汤、愈风汤等治疗中风,用祛散外邪的方法治疗中风,占据了相当大的篇幅。后世历代医家著作论述中风,无不强调风邪致病的危害,大多把中风病置于论述诸病之篇首。其中最为典型的是清·陈念祖《医学三字经·中风第二》:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄”,非常明确地指出中风“闭者宜开”,当先用续命汤解其表,强调了续命汤治疗中风祛散外邪的重要性。二、大续命汤的组成及方解《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》后附《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”姚云:与大续命汤同,兼治妇人产后出血者,及老人小儿。组成:麻黄桂枝当归人参石膏干姜甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚。用法:上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈;不汗,更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。症状分析:“身体不能自收持”,指肢体的肌力下降,软弱无力,相当于脑血管病引起的运动功能障碍。“冒昧不知痛处”,是指影响到了感觉系统,感觉功能障碍。“拘急不得转侧”,是指肌张力紧张度增高引起的肢体拘紧、酸困不适。“口不能言”,是指出现了言语不利索,甚至失去语言功能。全方所述诸症,和今天西医所指脑血栓、脑梗塞、脑出血等多种脑血管疾病非常契合。方解:元犀按:“风,阳邪也。气通于肝。痱,闭也。风入闭塞其毛窍,阻滞营卫不行也。盖风多挟寒,初中时由皮肤而入,以渐而深入于内,郁久则化热,热则伤阴,阴伤内无以养其脏腑,外不能充于形骸,此即身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处所由来也。主以古今录验续命汤者,取其祛风走表,安内攘外,旋转上也。方中:

麻黄、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草,以发其肌表之风邪,兼理其内蕴之热;

又以人参、当归、川芎补血调气,领麻黄、石膏等药。穿筋骨,通经络,调营卫,出肌表之邪。

是则此方从内达外,圜转周身,驱邪开痱,无有不到。称曰古今录验续命汤,其命名岂浅哉?”

《心典》曰:“痱者,废也,精神不持,筋骨不用,非特邪气之扰,亦真气之衰也。”外风侵入人体,必先因气血的不足,所以治疗当应在补气养血的基础上祛风散邪。

方中麻、桂辛温,一者开泄表闭,发散风寒之邪,二者取其温通经脉(无外邪不能中风)。

石膏辛凉,配杏仁清热散邪,宣肺化痰,配干姜一寒一热,恢复脾胃气机升降,温散痰饮,宣通经络(无痰不能中风)。

人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出;

当归、川芎养血调营,使气血旺盛(无气血虚不能中风)。“治风先治血”,血行风自灭,气血渐旺,风邪外出,则风痱自愈。

全方寒热并用,气血同调,补散兼施,标本同治。小结:今天我们学习大续命汤,其方实际上是个复方,我们可以把它看做是三个方剂的合方化裁:

其一是大青龙汤,变生姜为干姜,意在增强其温中的效果,从内而外托邪外出。去大枣,嫌其滋腻,因中风和痰滞经络有关,要注意药物的流通性。

其二是补气祖方之四君子汤,取其中的人参、甘草,重在填补中气,托邪外出,扶正驱邪。重点不在健脾化湿,故不用白术、云苓。

其三是补血祖方之四物汤,取其中的当归补血养血,川芎活血通络。白芍、熟地酸凉、滋腻,故弃而不用。

大续命汤所治之中风,为杂病之中风(西医脑血管之类疾病),中邪已属深入,(而非《伤寒论》桂枝汤所述之外感表证,中风轻浅),故须深入气血之中祛邪外出,因此必用人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出。用当归、川芎者,除了养血行血,扶正驱邪之外,尚有引麻、桂等药从表入里,深入血脉,然后再领邪外出之意。全方外散风寒,内清痰热,补养气血,扶正祛邪,托邪外出,此为大续命汤之所以能够治疗中风之深意所在。三、临床应用大续命汤的十个指征今人治疗中风不敢轻用大续命汤,究其原因,

一则对大续命汤的理解不深入;

二则为西医的高血压、脑出血等名词术语所困,不敢轻易使用辛温药物,怕血压升高、出血加重,怕引起医患纠纷;

三则没有师承,没有经验可循,没有把握应用。

为了带教学生方便,我曾把临床辨识、应用大续命汤的指征总结为以下十个要点。这十个要点,涵盖了病因与发病、病症特点、脉象、体质等诸多方面,如能仔细领会,对于学习应用大续命汤有一定的参考价值,希望对大家有所裨益。

(1)发病前有感受外邪,或者吹风扇空调等的病史;

(2)大多在天气变化的时候发病;

(3)肢体有畏寒发冷、拘紧、酸困不适的表现;

(4)肢体的紧张度比较高;

(5)右脉弦滑、洪,有力,左脉弦、紧,按之有力;

(6)舌质红,舌苔薄白或者黄腻;

(7)口干,大便滞涩不畅;

(8)肥胖人居多;

(9)肢体瘫痪多见于右侧;

(10)排除肝阳上亢、阴虚火旺的脉证。

以上十个要点中,每一个要点都和大续命汤密切相关,并且蕴含着最基本的中医理论。仔细探究每个要点的原因所在,融会贯通,会为临床应用大续命汤奠定必要的基础。不敢用、不会用大续命汤,还和不会根据病情体质变通加减有很大的关系,一般常用的加减方法如下:(1)表证重者:风盛加荆芥、防风;湿重加羌活、独活。(2)便秘加大黄、枳实、桃仁、芒硝,仿三化汤方意。(3)痰多加竹沥、天竺黄、胆南星。(4)失语、烦躁少寐、神志不清者加黄连、山栀、远志、石菖蒲、郁金。(5)失语、痉挛抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵虫、天麻、钩藤。(6)肝阳上亢、血压高者加桑叶、菊花、夏枯草、龙骨、牡蛎、石决明。续命汤治疗中风是系列方剂,除了大续命汤之外,最出名的还有小续命汤,以及金元医家刘完素(刘河间)以此方为基本方加减的“六经”续命汤(麻黄续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、羌活连翘续命汤)、大秦艽汤、愈风汤等,对于中风及其后遗症的治疗,皆有可取之处,其加减方法亦值得进一步深究。以风药治疗中风,尚有其它方药的应用方法,散见于我的《风药讲座》和治疗中风的其它文章,此不赘述。四、大续命汤治疗中风的临床案例据我多年的临床观察,中风的发生和外感风寒之邪有非常密切的关系。有些在暴受风寒之后发病,有些发病后由于外感风寒而加重。孙曼之老师提出,“辩证首重体质,论治首重病因,”无疑,对于中风及其后遗症的治疗而言,及时祛除外邪,消除病因越早越好,是争分夺秒,非常关键的治疗措施。病案一孙曼之大续命汤加减治疗于某右侧颞叶梗塞案于某,男,68岁,渭南市人。初诊时间:年6月5日。去年七月外出旅游,乘车受风后当晚忽然左半身瘫痪,遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞,经医院输液治疗后勉强可以行走,惟左侧上下肢僵硬不灵便,小腿拘抽,上下疼痛不定,至今不愈。舌稍暗红,苔薄少。平素纳健,大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪,关尺弦;左三部弦大紧微滑。西医诊断:右侧颞叶梗塞。中医辩证:外寒内热,风邪。处方:麻黄10g桂枝10g黄柏10g生石膏50g川芎10g当归12g羌活5g独活5g防风5g甘草5g水煎服,三剂二诊僵硬头昏稍减,咽疼牙疼,上方加荆芥10克、元参12克。三诊僵硬头昏大减,原来忘告腰疼,服药后亦显减,咽疼消失。四诊腿疼大减,牙疼未愈,上方加生地12克。五诊腿疼大止,举止如常,惟尚感无力。据告将赴山东久居,改丸剂缓图。病案二赵红军大续命汤加减治疗行某丘脑出血12ml案行某,女,58岁,合阳县新池镇南顺村人。初诊时间:年3月7日。家属代述数前日外感,血压突然升高,先是一阵狂吐,继而肢体瘫痪。发病急骤,神志时而清醒,时而昏睡,时而烦躁,反应迟钝。恶寒发热,无汗。左肢瘫痪,肢体拘急,上下肢体肌力为0。口干,舌红,喜饮,苔薄黄腻,舌面乏津。大便干结,数日不行,小便遗失,时而大小便不知。喉中痰鸣,纳食可。双脉弦而略紧,右脉明显滑数。西医诊断:丘脑出血12ml。中医辩证:外寒内热,痰热阻滞。处方:麻黄10g桂枝10g杏仁10g石膏50g当归10g川芎10g半夏10g炙甘草5g枳实20g黄芩10g生姜5片鲜竹沥60ml分2次兑服每日一剂,水煎服。这个患者经确诊后即否决了手术方案,由我保守治疗。除了输液常规支持营养之外,结合大续命汤和针刺治疗,经过一个多月的治疗,最终完全康复,未留任何后遗症,生活能自理,并且可以做日常家务,避免了肢体瘫痪等后遗症的发生。病案三赵红军大续命汤加减治疗王某脑动脉瘤术后肢体麻木上肢无力案患者王某,女,50岁,商洛人,初诊时间:年9月13日。患者脑动脉瘤手术后遗留右侧肢体麻木,行走迟缓,右手不能提物一年半。土、火行人,面黯,舌红苔薄,口干口渴,痰多。右脸、眼、鼻痒半年,汗出不多。头晕,心悸,气短,心烦易燥,常服用西药控制。记忆力下降,目光呆滞。右脉沉滑,左脉沉洪数。西医诊断:脑动脉瘤,脑梗塞。中医辩证:外寒内热,痰热郁闭。处方:麻黄5g桂枝10g杏仁10g石膏30g甘草5g生姜5g当归10g川芎5g党参5g山栀10g豆豉10g僵虫10g菊花15g桑叶15g天花粉20g蝉衣15g夏枯草20g7剂,水煎服二诊发痒减轻,心悸气短减轻,肢体轻松,头不晕,口不干,大便正。出汗不多,未服用西药而心脏无不适。继续上方7付。三诊发痒大为减轻,心脏明显好转,右手持物好转,足仍略麻。上方加牛膝10g,独活15g,羌活3g。7付,水煎服。经后续结合针刺等疗法,效果明显,逐渐康复。按:大续命汤用之得宜,不仅可以治疗中风初病,挽救患者性命,减少后遗症的发生,还可以治疗中风久病。好多患者中风后遗留较为严重的后遗症,与发病初期未用本方及时发散外邪有一定关系。孙曼之老师强调:“病有所来路,亦当有所出路。”这是中风即使多年的患者,应用大续命汤后依然取得较好效果的原因所在。结语:我平时常说:“大续命汤乃古今治疗中风第一方,黄竹斋乃古今治疗中风第一人。”此语意在强调治疗中风应该重视续命汤系列方剂,以及在治疗中风及其后遗症时,针灸和中药相结合所起的重要作用。中风的发病和治疗康复,牵涉到诸多因素,是一个系统工程。本文意在给大家分享本人用大续命汤治疗中风的经验,论述的只是外邪所致的“真中风”及其个人经验,并无否定内风治病因素和“类中风”的其它治疗方法,请读者自分辨之。对于中风及其后遗症的治疗,今人多昧于西医“凝血、出血”之理论,滥用、套用活血化瘀药和补阳还五汤之类的方剂,而忽视中医的辨证论治,将大续命汤等系列方剂废弃不用,以致于造成了大量的中风偏瘫患者,这是非常令人遗憾的。治疗中风的第一要义,是祛邪外出,邪去则身安,希望大续命汤能够得到广大同仁应有的重视。注:时间仓促,本文的完成,得益于周雨涵同学的帮忙,在此谨致感谢!赵红军年12月7日

《古今录验》续命汤见《金匮要略》,原书云:“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”笔者运用该方治疗多种急慢性疾病,有的病例获得不可思议的优良疗效,深感仲景制方之奥妙。《绛雪园古方选注》对该方评注云:“续命者有却病延年之功”。今将多年运用该方点滴收获试作肤浅论述如下。

方药组成

麻黄、桂枝、杏仁、干姜、当归、甘草各9克、党参15克、生石膏30克、川芎6克。

方义浅论:本方是大青龙汤中生姜改为干姜,去大枣,加党参、当归、川芎组合而成。

大青龙汤为表里双解之重剂,并有清热除烦之功,是在麻黄汤原方中加重麻黄用量,再加石膏清肺热,以利胸中阳气运转,解除心烦躁扰,加生姜、大枣调津养液,解表邪而和胃气。

“仲景于表剂中加大寒辛甘之品,则知麻黄证之发热,热全在表,大青龙汤之烦躁兼肌里矣。初病太阳即用石膏者,以其辛能解肌热,寒能清胃火,甘能生津液,是预保阳明存津液之先着也”(《金鉴·删补名医方论》)。

仲景为了治疗各种不同的寒热错杂症,提高对复杂病、疑难危重病的疗效,创制许多适合病情的攻补药、寒热药齐用的方子。攻补兼施、寒热并调是仲景治疗杂病独具匠心的特点之一,对后世产生了深刻的影响。疾病的发生和发展,取决于邪正双方力量的对比,“正气存内,邪不可干”,只有在正气衰退时,邪气才会乘虚而入,因而产生疾病。

内伤杂病,往往病程迁延,每多虚实夹杂,如病程日久,气血运行不畅,水湿、痰饮、瘀血等实邪结聚,耗伤气血,或脾胃升降失职,化源不充,气血不足,则由实而致虚;若脏腑功能衰弱,气化不及,水湿、痰饮、瘀血等亦可因之而内停,则由虚而致实。

对于虚实夹杂之证,自当攻补寒温并用,本方之所以能够治中风痱获得卓越良效,正如尤在泾所说:“痱者废也,精神不持,筋骨不用,非特邪气之扰,亦真气之衰也。麻黄桂枝所以散邪,人参、当归所以养正,石膏合杏仁,助散邪之力,甘草合干姜,为复气之需,乃攻补兼行法也”(《金匮要略心典》)。

谢观《中国医学大辞典》亦有精辟的论证:“此为治中风之主方。中风有虚有实,虚者自饮食房劳七情感之,实者自风寒暑湿感之。治法不可稍误,今言中风痱,是荣卫之实邪也。主以此方者取其祛风走表,安内攘外,旋转上下也。方中麻黄、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草以发其肌表之风邪,兼理其内蕴之热,又以当归和血,人参益气,川芎行血散风,领麻黄石膏等药,穿筋骨,通经络,调荣卫,达肌表之邪,使从内达外,驱邪开痱,无有不利。称续命汤,用意良深。其可兼治咳逆上气,面目浮肿者,亦疏解肺经之意也”。

大小青龙汤是麻黄汤的变方,两方均有表里双解的作用,大青龙汤主治表寒外束,里有郁热。小青龙汤主治外有寒邪,内有水气。小青龙加石膏汤即兼有热象,出现烦躁者;《古今录验》续命汤兼有大小青龙、越婢,桂枝二越婢一诸汤之证外,特别能对待寒热错杂、虚实宜见、阴阳紊乱等错综复杂的疑难病证。

仲景在《内经》的思想指导下,理论联系实际,杰出地发展了六经辨证于临床,巧妙地运用攻补兼施,寒热并用的治则,使之达到“阴平阳秘”的境地。

《诸病源侯论·风偏枯候》谓:“风偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿。风湿容于半身,在分腠之间,使血气凝涩不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”

《素问·调经论》说:“病在脉,调之血。病在血,调之络。病在气,调之卫”。《古今录验》续命汤符合这一气血治法。

今引验案二则,以佐证该方疗效:“桔川书影云:某氏之室,得外感,表证解后,右脚拘急肿痛,不能起步,脉浮数。与余诊曰:热虽解而脉浮数,此邪气下注,筋脉不能流通也,与《金匮》续命汤,四五日而愈。汤本氏云:余每以续命汤治前证及历节风,越婢汤之证而兼血虚者,又用于后世五积散之证,皆有速效,古方之妙,不可轻视。”

又云:“北条氏,年七十余,平日肩背强急,时觉臂痛,一日,右肩强急甚,方令按摩生疗之,忽言语蹇涩,右身不遂,惊而迎医,服药四五日,自若也。余诊之,腹候快和,饮食如故,他无所苦,但右脉洪盛耳,与《金匮》续命汤,四五日而言语滑,偏枯少差,脉不偏胜,得以杖而起步矣。”(《金匮要略今释》)。

临床验证1、痹证(类风湿性关节炎)

庞xx,男,40岁,工人。

患痹证五年,证见手足小关节红肿灼热,疼痛难忍,手如鸡爪,不能伸张,双下肢亦疼痛,膝、踝关节红肿灼热,活动受阻,发热恶寒。西医诊断为类风湿性关节炎活动期,血沉90毫米/小时,抗链球菌溶血素“0”偏高,曾用过多种抗菌素、激素等治疗,未能控制。

初诊:(年7月18日)症如上述外,见身重强直,转侧维艰,口干烦渴,大便结,发热,舌质红,苔薄白,亦请中医治疗,服过桂枝芍药知母汤,蠲痹汤等,症状仍如故。

笔者用《古今录验》续命汤(剂量同上)加蜈蚣2条,全蝎3克,服二剂后热退,恐再反复,嘱连续服至七剂,手指能伸开如常人,红肿消退,行动自若,血沉、抗“0”均正常。再拟独活寄生汤小剂量缓服以巩固之。

按:《素问·痹论》指出:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸......”。本例气血瘀阻,寒湿稽留经脉,寒主收引,致使气滞而血凝,以致手如鸡爪不能伸张;湿性粘滞,故身重强直,转侧维艰,符合《内经》病机;又因邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,寒热交错,治当养血祛瘀,驱邪开痱,加全蝎、蜈蚣者取其窜筋透骨,蠲痹通络,获得显效。

2、口眼(面神经麻痹)

王xx,女,29岁,职工。

产后未满月,时值冬令,冰冻严寒,不慎寒风侵袭,发生口眼?斜。右侧颜面麻木,人中平坦,口角歪垂,张口不便,含水漱口不能鼓腮,水不能控制淌出,并流涎,右眼不能闭合,眼泪汪汪浸出,看物模糊,曾多方求治,未能痊愈,十分苦恼,已达半年之久。

初诊:(年10月15日)症见面色萎黄,神疲倦怠,口眼?斜明显。主诉:近一周来,曾发高热,体温40℃,经治疗,现尚余热未尽,恶冷,右脸部麻木又感到加重,小孩尚在哺乳,饮食减少,乳汁不足。舌苔干白,舌质边尖红,脉虚浮。即处予本方党参加至30克,玉竹30克。

复诊:(7月21日)上方服二剂,症状有所改善,惟自觉夜间咽干舌燥。不另更方,去干姜易白芍12克,当归加至15克,抄方带回原地。患者于65年12月因带小孩来诊,而见其口眼?斜已恢复正常,询之,续服原方三十余剂,未发生副作用,身体亦健康。

按:本例病程日久,又适产后患病,气阴耗伤,亦属寒热错杂之证,拟用本方养血活络,除湿祛风,党参倍增,加玉竹、干姜易白芍,扶正育阴,故服至三十余剂,圆满收功,未见其它副作用,深感仲景制方精当,严谨卓越,运用得宜,奏效迅捷,妙不可言。

3、咳喘(慢性支气管炎并支气管哮喘)

万xx,男,54岁,工人。

自幼患咳喘病,曾治疗停发多年,30岁又发作,每逢气候变化,喘咳复发,咳嗽频繁,经常憋气,继之复喘咳不止,张口抬肩,喉有痰鸣,咳嗽痰多风泡,时夹黄稠,并带血丝。冬天发病较剧,端坐呼吸不能平卧,气虚乏力。

初诊:(年1月3日)气候寒冷,室外冰凌成块。因感冒促使咳喘发作加剧,胸部紧闷,发热,口渴,舌苔薄白,中心兼黄,舌边尖赤,面色暗晦,脉细数,重按无力。证属痰饮内盛,肺气壅塞,邪郁化热,平素血虚气弱,虚实互见,法当宣肺透表,清热平喘,兼扶正和血,予本方加天花粉12克,广百合30克。

复诊:(1月7日)服药三剂,热退,能平卧,咳喘减轻,在本方基础上增损健脾益气,调理而安。按:本例病程长,病因多由外感而致发作,患者体质虚弱,治宣肺平喘,解表退热,扶正养血,标本同治。天花粉配党参名参花散,具有扶正定喘之功效;百合清心安神,润肺止咳,用于肺燥咳嗽,痰中带血之症,最为相宜,俟咳喘缓解,佐以健脾益肾,以固其本。

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